申请人：李某，女， 年 月 日出生，汉族，住    ，身份证号码：    ，联系电话：               。

被申请人：周某，男，   年   月 日出生，汉族，住    ，身份证号码：    ，联系电话：               。            

申请事项

签发人身保护令：

1、禁止被申请人实施家庭暴力；

2、禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属（备注：如父母及姓名）；

3、责令被申请人迁出申请人住所（备注：明确住所具体地址）；

4、保护申请人人身安全的其他措施。

事实与理由

主要陈述：有遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的情形。

综上，为保护申请人的人身安全，根据《反家庭暴力法》第二十三条的规定，特向贵院提出申请，望尽快审查签发人身保护令。

此致

漳州市    区人民法院

申请人：

年   月  日

附：法律依据

《反家庭暴力法》

第二条 本法所称家庭暴力，是指家庭成员之间以殴打、捆绑、残害、限制人身自由以及经常性谩骂、恐吓等方式实施的身体、精神等侵害行为。

1、管辖法院：第二十五条：申请人或者被申请人居住地、家庭暴力发生地的基层人民法院管辖。

2、法律条文依据：

第二十三条 当事人因遭受家庭暴力或者面临家庭暴力的现实危险，向人民法院申请人身安全保护令的，人民法院应当受理。

当事人是无民事行为能力人、限制民事行为能力人，或者因受到强制、威吓等原因无法申请人身安全保护令的，其近亲属、公安机关、妇女联合会、居民委员会、村民委员会、救助管理机构可以代为申请。

3、作出人身安全保护令时间：

第二十八条 人民法院受理申请后，应当在七十二小时内作出人身安全保护令或者驳回申请；情况紧急的，应当在二十四小时内作出。

4、人身保护令期限：

第三十条 人身安全保护令的有效期不超过六个月，自作出之日起生效。人身安全保护令失效前，人民法院可以根据申请人的申请撤销、变更或者延长。

5、救济途径：

第三十一条 申请人对驳回申请不服或者被申请人对人身安全保护令不服的，可以自裁定生效之日起五日内向作出裁定的人民法院申请复议一次。人民法院依法作出人身安全保护令的，复议期间不停止人身安全保护令的执行。

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